domingo, 1 de mayo de 2011

Anatomía del piso pelviano en la mujer.

La evaluación del diafragma pelviano y/o mecanismo de soporte de las vísceras abdomino pelvianas, incluye elementos estáticos o pasivos (Estructura ósea, y condensación de tejido conectivo subperitoneal (Fascias, aponeurosis, ligamentos, etc.)), y elementos dinámicos o activos (Músculos (Diafragma Pelviano), vasos, y nervios) (1, 2, 3) . Estructura músculo facial, encargada de cerrar la parte caudal del estrecho inferior de la pelvis, y dar soporte como ya dijimos a los órganos abdomino pelvianos, en especial de la vejiga, vagina, y ano - recto, a las que se las considera como parte integral de la estructura, ya que dependen del diafragma pelviano, no solo para su sostén, si no también para sus funciones, de almacenamiento, evacuación y función sexual.
A) Elementos estáticos:
1.- Estructura Ósea..
  Constituida por la pelvis, anillo óseo que se encuentra en el extremo inferior del tronco, al que sirve de base y descansa encima de los miembros inferiores, con los que se articula. Esta compuesta por cuatro huesos: el sacro, el cóccix, y los dos huesos innominados (fusión del ileon, el isquion y el pubis), unidos fuertemente al sacro en las sincondrosis sacro iliacas y entre si en la sínfisis del pubis, por gran numero de ligamentos, que limitan su movimiento y le dan mayor estabilidad.  Se encuentra dividida por la línea ileopectinea en pelvis mayor y pelvis menor, limitada esta ultima por dos estrechos, superior o abdominal e inferior o perineal.
  En posición erecta el eje del estrecho superior paso a nivel de la pared abdominal (por el ombligo) y  el eje del estrecho inferior corresponde a un punto por detrás del promontorio.  Como resultado de esta angulación obtusa entre las estructuras óseas abdominales y pelvianas, se evita que la presión intra abdominal se proyecte con su mayor fuerza, sobre el diafragma pelviano, como así también favorece que la presión resultante de las fuerzas intra abdominales, se oriente hacia la concavidad del sacro, siguiendo el eje uterino, el cual es también rechazado hacia la concavidad del sacro, cubriendo a manera de tapa el hiato urogenital. Figura 1 y 2. 
Fig. 1Fig. 2 
2.- Fascias y ligamentos..
   Las fascias se han descrito como una condensación de tejido subperitoneal, estructuras que de acuerdo a la función que desempeñan, estarán constituidas de elastina, colágeno, tejido conectivo, y músculo liso, dando origen a fascias, aponeurosis, y ligamentos, estas estructuras conforman el nexo de unión de estructuras vecinas, como ser la vagina, útero, y tejidos peri uretrales a músculos y aponeurosis de la pared pélvica, como se muestra en la figura 3., existen dos tipos de fascias: 
Fig. 3
  Fascia parietal: Es la encargada de recubrir los tejidos musculares y fijarlas a la pared lateral de la pelvis, entre ellas tenemos a la fascia endopelviana descrita por J. Halban y J. Tandler 1907(4), es una estructura reticular que constituye la primera capa del diafragma pelviano, cuya función principal es favorecer la estática pelviana, mediante la fijación aponeurótica, de los órganos que ocupan la pelvis a estructuras adyacentes; así como también la fijación aponeurótica de los medios de apoyo uretrales, conectando los tejidos peri uretrales en la pared de la vagina con el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica del elevador del Ano. La fascia endopelviana es un engrosamiento curvilíneo, que se extiende de su inserción en el retro pubis a la espina ciática, esta conformada por la fusión de la aponeurosis obturatriz,  lo que Richardson y col. (5) denomino como medios de fijación aponeuróticos paravaginales, cuya función es unir la parte proximal o superior de la vagina (Paracolpio), el cuello y el útero (Parametrio – Cardinal de Mackenrrodt) a la pared lateral de la pelvis, reparo anatómico importante, ya que es a este nivel donde se produce la rotura o desinsercion de los medios de fijación aponeuróticos paravaginales, que dan lugar al defecto anatómico lateral o paravaginal, así también otra formación aponeurótica se dirige del útero hacia vejiga y al pubis (ligamento pubiovesicouterino),  como así también otra formación aponeurótica se dirige a la cara anterior del recto y sacro (ligamento útero sacro), constituyendo el llamado retinaculum uteri figura 4a, que mantiene al útero en suspensión y evita que el cuello se desplace hacia delante, manteniéndolo en anteversoflexion.
De Lancey(9) divide la vagina en tres niveles, de acuerdo al tipo de inserción fascial figura 4b.
El nivel I, corresponde al segmento mas apical, donde se produce la unión de la fascia pubocervical y el tabique rectovaginal, conformando una estructura única denominada complejo ligamentoso cardinal - útero sacro, que sostiene este segmento proximal vaginal, junto con el cervix, y lo fija al hueso pélvico.
El nivel II, corresponde al segmento medio, donde la pared vaginal anterior, junto con la fascia pubocervical, se insertan en el arco tendinoso de la fascia endopelvica, o arco tendinoso de la aponeurosis del elevador del ano, que adquiere a este nivel una estructura similar a la de un ligamento, que va de pubis a espina ciática.  Esta disposición fascial permite entender el mecanismo de suspensión vesical y constituye la base anatómica sobre la cual se desarrollo el concepto conocido como "teoría de la hamaca", y que permite explicar la continencia urinaria. Por otro lado, la pared vaginal posterior, junto con el tabique recto vaginal, se insertan hacia inferior y posterior, también en una condensación fascial que corre sobre la porción iliococcigea del elevador del ano, denominada arco tendinoso de la fascia rectovaginal, conformándose a cada lado los pilares réctales.
El nivel III, a diferencia de las anteriores, corresponde a una fusión de la pared vaginal con las estructuras adyacentes, hacia adelante con la uretra, hacia atrás con el cuerpo perineal, importante razón por la que nos ocuparemos mas adelante, y hacia los lados con el elevador del ano.
 Existen también, otros ligamentos no menos importantes, como el ligamento redondo, cuya función es arrastrar el cuerpo uterino hacia delante, situándolo en posición de ante verso flexión, ofreciendo su cara posterior a los órganos intra abdomino pelvianos, y a la presión intra abdominal. El ligamento sacro espinoso, que corre de la espina isquiática al borde lateral del sacro, estructura anatómica importante, ya que sirve como elemento de fijación en las cirugías por defecto central, (prolapso de útero, muñón cervical, y/o prolapso de cúpula (Op. Amreich - Richter)), constituye además punto de reparo anatómico, del canal de Alcock´s, túnel formado por la fascia del obturador, lugar por donde hace su ingreso el nervio pudendo a la pelvis, sitio de mayor vulnerabilidad del nervio (compresión, tracción, etc.), durante el embarazo y el trabajo de parto, causa habitual de la neuropatía periférica pudenda, por ultimo citaremos los  ligamento pubouretrales, pubovesicouterinos, etc., cuya función al igual que las citadas anteriormente, son las de limitar la movilidad de las vísceras pélvicas, permitiéndole determinados movimientos y sosteniéndolas en su posición sobre la musculatura pelviana.  
Fig. 4a   4b  4c
  Fascia visceral: Es la que, rodea las vísceras abdominopelvianas, y las une a estructuras adyacentes, permitiendo su expansión y movilidad, además de ser el lugar por donde transcurren los vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas del diafragma pelviano.
  Estudios de Ricci. JV. (1954), y A. Webber (1997) figura 5, concluyen que la vejiga y la vagina no están separadas por una cápsula de tejido conectivo, por tanto no hay fascia vaginal. Es por ello que proponen la designación de adventicia vesico vaginal, a la fascia vesico vaginal.
Fig. 5 Webber 1997.
B) Elementos dinámicos..                                          
Diafragma Pelviano:  La musculatura pelviana del diafragma pelviano esta constituido por una estructura muscular formada por el músculo elevador del ano y sus fascias, formando un espacio central, denominado hiato urogenital, por este se exteriorizan la uretra, la vagina, y el recto. En condición de reposo, el tono muscular basal de la porción pubovisceral (cuerpo perineal), mantiene el hiato urogenital cerrado comprimiendo la uretra, la vagina, y el recto contra el pubis, evitando así, someter a la uretra, tercio distal vagina, y fascia endopelvica directamente a la presión intraabdominal.
1.- Diafragma Pelviano Principal, constituido por:
      - Músculo elevador del ano, que se inserta lateralmente en la pelvis, a nivel del arco tendinoso de la fascia pélvica, esta formado por tres músculos, el  pubococcígeo (pubovaginal y puborectal), íleo coccígeo y coccígeo. El borde interno del músculo elevador del ano (Pubococcigeo), esta dirigido de adelante hacia atrás, cruza la vagina por sus caras laterales, a 2 o 3 cm., por encima del introito. Por delante de la vagina sus bordes internos de uno y otro elevador están separados por un espacio de 2 - 2,5 cm.. Por detrás estos dos músculos se encuentran reunidos y forman parte del cuerpo perineal, estructura que forma parte del hiato urogenital y/o del elevador del ano, por donde el aparato genitourinario y digestivo salen al exterior figura 6.
      -  Músculo isquiocoxigeo figura 6. 
Fig. 6
2.- Diafragma Pelviano Secundario, formada por la membrana perineal constituida por tejido conectivo, que se extiende entre ambas ramas isquiopubianas, y cuyas fibras se unen en la línea media a nivel del cuerpo perineal. Así también posee dos estructuras musculares (el compresor uretral y el esfínter uretrovaginal), antiguamente denominado diafragma urogenital o transverso profundo cubierto con sus fascias aponeuróticas, estructuras que están en estrecha relación con el esfínter uretral externo estriado, figura 7 y 8.
Fig. 7.  Fig.8.
3.- Capa Muscular Pelviana Externa, formada por el músculo bulbo cavernoso, transverso superficial, isquiocavernoso y Esfínter externo del ano figura 9.  
   Fig.9
4.- Cuerpo Perineal..    
 El cuerpo perineal, se encuentra en la zona central del perineo, como se muestra en la figura 8, 9, 10 y 11, estructura u área formada por el entrecruzamiento de fibras musculares procedentes del músculo elevador del ano (pubococcígeo), el músculo transverso (superficial – profundo), m. bulbo cavernoso y el esfínter del ano, estas fibras musculares forman una estructura anatómica de 3 x 3 cm., en la mujer nulípara, estructura que conforma un pivote central, importante en la función del diafragma pelviano, en la figura 10b, se muestra en forma objetiva tal actividad, así como también brinda o constituye parte del soporte natural del tercio distal de vagina y los dos tercios dístales de la uretra figura 2 y 3, formando parte importante del sistema esfinteriano anal, y junto al músculo transverso profundo, y músculos peri uretrales conforma también el mecanismo esfinteriano extrínseco uretral, ya que cuando los músculos que conforman el cuerpo perineal se relajan (m. Elevador del Ano), se dará inicio a la micción, permitiendo que el cuello vesical y uretra rote hacia abajo y atrás, al limite que la elasticidad de los músculos y medios aponeuróticos lo permitan, para después la contracción al final de la micción, lo restituya a su posición retro pubica normal, produciendo el estrechamiento de la zona mas débil del diafragma o hiato urogenital; la lesión anatómica del cuerpo perineal Í 2 x 2 cm. (desgarro, acortamiento u borramiento), altera la función y/o competencia del diafragma pelviano, alteración que repercute también en el sistema esfinteriano anal y sobre todo el vesico uretral, ya que expone a la uretra a la presión de transmisión excesiva, generada en la cavidad intra abdominal durante el estrés (8).
Fig. 10a  10b
 Fig.11  
5.- Vascularizacion.. 
  La vascularizacion del diafragma pelviano, deriva de los vasos iliacos primitivos, que se bifurcan a nivel de la quinta vértebra lumbar, en iliaca externa e interna. La iliaca externa deja la pelvis a nivel del ligamento inguinal, para transformarse en arteria femoral, la cual origina a la arteria epigástrica inferior, y la arteria circunfleja, cuyo reconocimiento, es importante en la cirugía de colpo suspensión (Burch). La iliaca interna o hipogástrica se divide en un tronco o  rama posterior, la cual origina la arteria íleo lumbar, arteria sacra lateral y glúteos superior e inferior; el tronco o rama anterior origina a la arteria vesical superior, arteria media o inferior, arteria umbilical, arteria hemorroidal media, arteria pudenda interna, arteria vaginal del obturador, arteria ciática, arteria uterina, esta ultima recorre sobre el diafragma pelviano, por encima de los uréteres y el ligamento cardinal, dirigiéndose hacia el borde lateral del útero figura 12.
Fig. 12 
6.- Inervación Pelviana.. 
 Básicamente esta compuesta por vías reflejas somáticas y autonómicas, que dependen del sistema nervioso central, y el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático). Por lo tanto, los nervios espinales tienen componentes funcionales somáticos y viscerales, con fibras aferentes y eferentes, en el caso del detrusor existen terminales nerviosas propioceptivas en las bandas de colágeno, que son estimuladas por el alargamiento o la contracción, siendo responsables de la sensación de lleno vesical, y terminales nerviosas exteroceptivas que se encuentran en la mucosa y sub mucosa, responsables de la sensación de dolor y temperatura. La sensibilidad uretral y pelviana transcurre por el plexo pudendo y plexo pélvico.  
 Las fibras nerviosas simpáticas de la cavidad pelviana son largas, y se originan en la medula espinal a nivel de T11 a L2 (Fig. 13). A nivel de la bifurcación de la aorta los nervios ínter mesentéricos que descienden por la cara antero lateral, forman el plexo hipogástrico superior o nervio presacro.
Existe ocasionalmente un plexo hipogástrico medio por debajo del promontorio y del mismo proceden los nervios hipogástricos o plexo hipogástrico inferior, que situándose a nivel de útero sacros llegan a la cara lateral de la ampolla rectal y a la porción superior de la vagina donde toman el nombre de plexos pélvicos.
El otro importante plexo del aparato genital lo forman los plexos ováricos procedentes de los plexos aórticos y renal que acompaña a los vasos ováricos para inervar los ovarios, la parte externa de las trompas y los ligamentos anchos.
Riñón y uréter se inervan por el simpático preganglionar y post-ganglionar, y por el parasimpático, dando lugar al plexo autónomo renal. Vejiga, uretra, y genitales externos reciben inervación de nervios pelvianos pudendos y simpático D12-L2,  y nervios abdominogenitales, genitofemorales y femorocutáneos (3, 7) .
Las fibras parasimpáticas se originan en el plexo sacro (S2-S3-S4) y dan origen a los nervios pélvicos o erectores que terminan en el plexo hipogástrico inferior para desde allí enviar fibras al útero, tercio superior de la vagina. La piel del perine se halla inervada por ramas de los nervios ilioinguinal, femorocutaneo, y cutáneo perforantes de los nervios sacros y ano coccígeos.
 La inervación somática motora de los músculos esqueléticos como los músculos de diafragma pelviano, el esfínter anal, y el diafragma urogenital (músculo transverso profundo - músculo estriado de la uretra) esta dada por el nervio pudendo.  No obstante, es posible que los componentes intramurales de la musculatura estriada uretral  también reciban fibras de los nervios pélvicos ya descriptos. El nervio pudendo pasa entre el músculo coccígeo y el piriforme (Figura 13 y 14 ), deja la pelvis a través del forámen ciático mayor, cruza la espina isquiática y reingresa en la pelvis a través del forámen ciático menor. Acompaña a los vasos pudendos en su recorrido por la pared lateral de la pelvis, hacia la fosa isquiorrectal en un túnel formado por la fascia del obturador llamado canal de Alcock. A nivel del diafragma urogenital el nervio se divide en nervio rectal inferior (hacia el esfínter), nervio perineal, con una rama superficial hacia los labios, clítoris, vulva, piel y una profunda hacia la musculatura estriada periuretral, isquiocavernoso, bulbo cavernoso, transverso superficial y profundo (Figura 13 y 14).  
Recordemos aquí que existen varios tipos de dolor: nociceptivo (visceral y somático) y neuropático o por desaferentización originado a consecuencia de una información perturbada central o periférica. La sensación visceral denota el dolor u otros estímulos que nacen de órganos internos, y la sensación somática es la que proviene de las capas cutáneas, aponeurosis y músculos. Así el dolor visceral verdadero es profundo y difuso acompañado de respuestas reflejas autónomas y sin hiperalgesia cutánea. El dolor somático suele ser localizado y superficial identificándose dentro del dermatoma y con hiperalgesia cutánea (7).
Podemos añadir además que los genitales internos (ovarios y la membrana peritoneal), las trompas, útero, fondos de saco vaginales y las cuatro quintas partes de la vagina son ricas en fibras musculares lisas e inervadas por el sistema nervioso autónomo sensibles a AINEs. Por otro lado, la quinta parte final de la vagina y los derivados del seno urogenital formados por los elementos que constituyen los genitales externos, vulva, diafragma músculo aponeurótico del suelo pélvico, tienen una composición de fibra muscular estriada inervada por el sistema nervioso cerebro espinal voluntario y sensible a opiáceos.
    Mecanismo de transmisión del dolor.
El mensaje nociceptivo resulta de la estimulación de terminaciones libres amielínicas (nociceptores), que constituyen arborizaciones plexiformes en los tejidos cutáneos, muscular y articular, así como en las paredes de las algunas vísceras. Estos mensajes son, en seguida, transportados por los nervios a través de fibras catalogados según su diámetro y la presencia o no de vaina de mielina, siendo las más importantes las fibras C y las A delta. Después de su trayecto estas fibras aferentes alcanzan el SNC., por las raíces raquídeas posteriores o sus equivalentes a nivel de los pares craneales. Las fibras A delta y C terminan a nivel de las capas superficiales del asta posterior de la médula espinal. Desde aquí las fibras aferentes se cruzan a nivel medular al cuadrante contra lateral de la médula, formando las vías clásicas de transmisión de los estímulos nociceptivos: los fascículos espinotalámicos y espinoreticular. Además de éstos, las técnicas de neuroanatomía están demostrando vías desconocidas anteriormente, como la espino-ponto-amigdalina que parece jugar un importante papel en el componente afectivo y emocional del dolor. Las neuronas incorporadas en estos fascículos se encontrarán en las áreas somatoestésicas primarias y secundarias de la corteza cerebral así como al gyrus cingular de la corteza frontal. Las primeras serían responsables del componente sensorial-discriminativo del dolor mientras que el lóbulo frontal aportaría el aspecto afectivo-emocional del mismo (7).
 
Fig. 13.  P.Zvara 1994 (3).  
Fig. 14.N Pudendo
7.- Órganos Pelvianos.. 
  Constituidos por la uretra, vejiga, vagina, útero, anexos, y recto. En una paciente nulípara el tercio distal de vagina y uretra, están apoyados en el cuerpo perineal y orientados hacia arriba, y los dos tercios superiores de la vagina, la vejiga, y el recto están orientados en un eje casi horizontal, apoyados en la porción íleo coccígea del músculo elevador del ano (M. Pubococcigeo). Esta disposición visceral descripta es fundamental en la estática pelviana, para la prevención del prolapso, y sobre todo de la incontinencia, ya que mantiene a la uretra en el retro pubis, protegiéndola de una presión excesiva, generada en la cavidad abdominal ante situaciones de estrés.
En condiciones normales también se dice que los órganos abdominopelvianos no tienen peso, no gravitan sobre el diafragma pelviano. Las vísceras están en equilibrio, producto del contacto capilar que mantienen entre si, tal contacto crea una fuerza de adhesión, por la cual ellas se apuntalan mutuamente y esa adhesión sola es posible cuando las paredes abdominales y el diafragma pelviano trabajan sincrónicamente con el diafragma superior, así pues si se produce aumento de la presión abdominal ( esfuerzo – risa - tos – correr etc.), el diafragma pelviano se contrae disminuyendo el diámetro del hiato urogenital.  Este armónico y delicado juego muscular puede modificarse en numerosas circunstancias: trabajo, vestimenta, obesas menopausicas, afecciones crónicas, embarazo y parto, etc. 

C) Anatomía Tracto Urinario Inferior..
  La importante asociación de la disfunción esfinteriana (50%), a la disfunción del diafragma pelviano, justifica la breve descripción anatómica(1, 9), del tracto genital inferior, formado por la vejiga, útero, vagina, conducto anal y el mecanismo efinteriano (uretra – ano), estructuras formadas por musculatura lisa y estriada, que constituyen una unidad anatómica funcional, cuya integridad y correcto funcionamiento, son imprescindibles para que se cumpla la continencia y la micción y/o defecación.
1.- Vejiga.- Víscera hueca constituida fundamentalmente por el músculo detrusor, presenta una cúpula o fondo a expensas del cual se distiende notablemente durante el llenado de orina, una base o retrofondo, poco distensible constituye la parte mas gruesa del la vejiga  en la cual se encuentra el trígono limitado por los orificios ureterales y el orificio uretral.
A pesar de que en el cuello de la vejiga no hay esfínter circular existen dos fascículos en forma de U cuyos extremos abiertos, señalan direcciones contrarias figura 15, y el orificio uretral pasa en el punto medio de los dos, esta área anatómica constituye parte del mecanismo esfinteriano interno, esta inervado por el plexo pélvico, importante puesto que puede ser seccionado durante el acto quirúrgico. En muchas personas la continencia se logra a nivel del meato interno de la uretra. La lesión de este mecanismo efinteriano, se advierte clínicamente cuando el cuello de la vejiga se observa abierto y/o distendido mediante uretrocistoscopia. Tal fenómeno puede ocasionar una forma de incontinencia por esfuerzo (tipo III), no causada por la inadecuación de los medios de fijación y/o apoyo ureterales y por lo común no cura con la suspensión de uretra. 
Fig. 15
2. Trígono.- El trígono integrado por músculo liso y se encuentran dentro de una masa importante de tejido conectivo.
El trígono tiene tres partes: 
-                          Trígono vesical, tiene sus extremos en los orificios ureterales y el meato interno de la vejiga. Recibe extensiones de los músculos ureterales, y un borde notable entre los orificios mencionados (barra interureteral), punto de referencia durante la cistoscopia.
-                          El anillo trigonal, situado en la unión de la vejiga y la uretra, parte de las fibras trigonales rodean la uretra. Esta estructura esta dentro del asa del detrusor, y se extiende hacia abajo hasta la uretra proximal. Tejido rico en receptores alfa adrenergicos.
-                          Lamina trigonal es una extensión del músculo de igual nombre en la superficie dorsal de la uretra. 
3.- Uretra.- La uretra esta por debajo de la vejiga, e incluye tejidos derivados de músculo liso, músculo estriado uretral, y primordios trigonales.
  El músculo liso uretral tiene una capa circular delgada externa y otra mas gruesa longitudinal interna. Comienza exactamente debajo del cuello y se extiende en sentido distal a nivel del diafragma urogenital. La capa circular contribuye a la presión intrauretral en reposo. La capa longitudinal, podría acortar la uretra durante la micción y facilitar la adopción de la forma de embudo de ella  y el cuello vesical. El músculo estriado es abundante en la persona joven y abarca del 20 al 80 % de la longitud del interior del conducto, y es inervado por el nervio pudendo.
  La uretra esta revestida en su tercio proximal por un epitelio transicional y en el medio y distal por escamoso no queratinizante. Dentro de la submucosa se observa una serie de glándulas tubulares anastomóticas, estas son sitio de aparición de infecciones y formación de divertículos uretrales. Dentro de la uretra se advierte también un plexo vascular extraordinariamente profuso, cuya importancia es mayor de la que cabria esperar, con base en las necesidades corrientes de un órgano pequeño, en el se observan anastomosis arteriovenosas, los que facilitan el cierre hermético de la superficie mucosa (10). La oclusión del flujo arterial a tales reservorios venosos influye en la presión de cierre uretral(11). Todo lo descrito hasta aquí conforma el mecanismo de cierre intrínseco uretral, el cual contiene receptores hormonales (estrógeno-progesterona), razón por las que están sujetas a cambios relacionados con la  involución tisular post menopausica.
  El compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal están en la región del diafragma urogenital, y representan lo que se considera como el músculo transverso profundo del perineo, están dispuestos en forma tal, que pueden cerrar la uretra por compresión y mantienen un tono constante. Es la zona en que los incrementos de la presión intrauretral exceden de lo que cabria esperar, en la transmisión de presión durante la tos (12). Su actividad contráctil podría explicar la transmisión de presión superior al 100 % en esta región (13)., también es la zona en que la uretra esta en su posición fija, la unión de esta porción con la superior móvil forman el acomodamiento que se observa y/o advierte en las radiografías (14), estructuras que conforman parte del mecanismo extrínseco de cierre uretral.
  De lo expuesto podemos resumir que el mecanismo de la continencia se llevaría  acabo en dos niveles: a) en la uretra proximal inervada por el sistema autonómico, los mismos que pueden ser seccionados, durante las cirugías pelvianas (radicales), b) uretra media y distal, constituida por fibras lisas y estriadas inervadas por el sistema autonómico y el nervio pudendo.  
4.- Neurofisiología.- La función del tracto urinario inferior, es doble acumula y mantiene la orina durante la continencia y la expulsa al exterior durante la micción. Estas dos funciones son producto de una compleja interrelación en la que participan en forma sinérgica la vejiga, la musculatura del cuello vesical, uretra (m. liso y m. estriado) y el diafragma pelviano.
  A medida que el llenado vesical ocurre, los receptores de tensión, ubicados en pared vesical, envían estímulos al sistema nervioso central. Estos estímulos siguen vía de los nervios pélvicos (vesicales) e hipogástricos respectivamente. Pero no olvidar que la vejiga y uretra no solo se encuentran influenciadas por estímulos nerviosos, sino también por sustancias hormonales y no hormonales (fármacos), que deben tenerse en cuenta en el diagnostico y tratamiento.
  El tracto urinario inferior funciona gracias a un poder fasico de contracción y relajación, bajo control neurológico central y periférico, mediada por neurotransmisores (adrenergico – colinergico) y sitios de acción central y periférico (receptores) (15, 16), el objetivo fundamental es mantener en su interior un régimen bajo de presiones básales (Fig.16)(17).
Fig. 16
a) Control de micción: Se encuentra bajo el control voluntario y la conducta aprendida, su interrupción conduce a la disfunción del tracto urinario inferior  (hiperactividad vesical y/o uretral e incontinencia).
· Dependencia inhibitoria central y periférica. 
-                          Estructuras supraespinales (corteza, di encéfalo, mesencéfalo), estructuras espinales (bulbo raquídeo - médula espinal)(15) y ganglios.
-                           Neurotransmisores y sitios de acción central y periférica (participan en vías reflejas de micción).
                     · Integración de mecanismos Autónomos ( Simpático (b2 acción inhibitoria de la actividad parasimpática, a1 función activadora en cuello) – Plexo Hipogástrico  y Somáticos.
· Adecuada función esfinteriana uretral: Proximal de cuello vesical (simpático), y esfínter estriado distal (simpático, parasimpático, somático).  
b) Continencia: Acción de almacenar y/o contener orina, propiedad regida por la ley de Laplace, cambia el volumen vesical, con incremento mínimo o nulo de presión intravesical, proceso llamado de acomodación, que depende de las propiedades elásticas y viscoelástica del músculo liso y tejido conectivo de la pared vesical. Es un mecanismo hidrostático basado en la relación de presiones, manteniendo una presión uretral superior a la vesical.
· Bajo nivel de actividad aferente (fibras mielinicas - fibras C amielinicas).
· Reflejos espinales activos (nervios somáticos – autonómicos).
· Inhibición y/o relajación del Músculo Detrusor por reflejo poli simpático (bloqueo pre ganglionar  simpático b2, de la actividad parasimpatica), que impide la liberación de Acetil Colina. Esta actividad adrenergica produce el cierre de la uretra y el cuello vesical, por la activación de los receptores a adrenergicos.
·Uretra Competente, facilitada por los reflejos pelvianos y la descarga eferente en el nervio pudendo.
c) Micción: Acto voluntario y/o involuntario (Enuresis - Refleja), periódico, completo y placentero de eliminación de orina, en la que la uretra y el cuello vesical se relaja y el detrusor se contrae en forma sinérgica a una presión que no excede los 40 cm. de H2O., Contracción mediada por estimulación de receptores muscarinicos colinergicos.
· Activación de los receptores propioceptivos o mecano receptores (aferentes mielinicos de conducción lenta), por el llenado vesical y suspensión de la actividad inhibitoria simpática b2 y somática. Además intervienen otros receptores (GABA, Opiodes, Noradrenalina, Dopamina), que colaboran en la modulación de la micción.
· Actividad pre ganglionar parasimpática (fibras C aferentes amielinicas, con umbral mecánico alto) produce la liberación de acetilcolina (efecto muscarinico), prostaglandinas, oxido nitroso y ATP, los que a su vez determinan la  contracción del detrusor y la relajación del trígono y uretra por inhibición de la descarga de las moto neuronas, dependientes de mecanismos supraespinales que funcionan como un interruptor del reflejo miccional, que coordina la actividad detrusor esfínter. Mecanismo activado también por irritación de mucosa, lesión medular etc.
· Reflejo Espinobulboespinal de la micción a través del nervio pelviano (nervios purinergicos,  ganglios y raíces sacras).
 Existe una perfecta coordinación en la dinámica de relajación del tracto de salida y contracción del detrusor, ya que el cuello vesical y la uretra no se abren por la contracción del detrusor, sino por una relajación activa al suprimirse la acción constrictora adrenergica e ihibitoria simpática del sistema parasimpático.
  Es posible iniciar una micción voluntaria con escaso o sin deseo miccional, solo se requiere de un bloqueo de la actividad inhibitoria simpática b2 que ejerce sobre el sistema parasimpático y una buena relajación del diafragma pelviano y/o uretral y un mínimo de contenido vesical (50 – 100cc).  Esa suspensión de la actividad inhibitoria adrenergica puede hacerse voluntariamente o en forma automática en caso de lesiones neurológicas (Vejiga Neurogenica). 
 
  Para el conocimiento del mecanismo esfinteriano ano rectal, la defecación y el control anal es menester delinear los elementos principales de la musculatura recto anal.
  El  conducto anal mide unos 2,5 a 4 cm., de longitud y en condiciones normales permanece colapsado por completo a causa de la contracción tónica de los mecanismos esfinterianos, figura 17. El conducto se relaciona por detrás con el cóccix, del cual esta separado por tejido fibroadiposo y por los músculos elevadores del ano hasta que desemboca en la piel perineal. Los músculos elevadores del ano también separan el limite lateral del conducto respecto de la fosa isquiorrectal, por donde pasan los importantes nervios y vasos linfáticos y sanguíneos del recto terminal, conducto anal y perine. Por delante el conducto esta fusionado con la porción inferior de la fascia recto vaginal y el cuerpo perineal.
Fig., 17 a y b 
  Las regiones anal y rectal del colon inferior comparten un origen embriológico común. Durante su desarrollo, el extremo terminal del tubo digestivo esta rodeado por esfínteres musculares de origen somático. El mecanismo esfinteriano del conducto anal, figura 17 a y b, consiste en dos estructuras anatómicas: a) El esfínter interno esta formado por músculo liso circular proveniente de la pared rectal, que provee un tono continuo al conducto anal, esta estructura esta inervada por sistema nervioso autónomo, razón por la que no se halla bajo control voluntario y por ende no interviene en la continencia anal voluntaria. b) El esfínter externo esta constituido por cuatro  músculos esqueléticos externos que rodean el conducto anal y se halla bajo control voluntario. Los músculos del esfínter del ano están en intima continuidad con el margen medial de los fuertes músculos del elevador del ano, en particular del pubococcigeo. El tono del elevador del ano es reforzado por los músculos esqueléticos del compartimiento anterior  del diafragma urogenital, los músculos bulbo cavernoso, y transversos del perine, que tienen una inserción común en cuerpo perineal.
  El cuerpo perineal es una estructura anatómica importante que se halla en intima asociación con el esfínter del ano y el conducto anal. El tendón central (rafe) de esta estructura perineal se comporta como un verdadero pivote o soporte donde el esfínter externo se conecta con los músculos elevadores, incluso el extremo terminal del bulbo cavernoso figura 18. Todo traumatismo o separación del rafe perineal produce diferentes grados de lesión, como ser desgarro, relajación, acortamiento o borramiento del cuerpo perineal, lo que trae consigo una disfunción esfinteriana. La respectiva alteración de esta inserción suele acarrear la perdida del control de las heces liquidas o gases.
  El concepto de Shafik, posterior a disecciones anatómicas y los cortes histológicos del conducto anal, simplifica el conocimiento del mecanismo esfinteriano anal, y revelan que el esfínter externo del ano consiste en un sistema de tres asas distintas en forma de U: a) Asa superior, b) Asa intermedia, y c) Asa basal Fig., 19.
 El músculo puborrectal es el asa superior del complejo esfinteriano en la unión del recto y el ano. Este músculo en U rodea al cuello rectal, suspende el conducto anal hacia delante en dirección de la sínfisis pubiana en un ángulo casi recto, este músculo se fusiona con la porción profunda del esfínter externo, formando un solo músculo, estructura que ayuda a mantener la continencia ano rectal mediante el cierre de la entrada del recto. El músculo puborrectal es un músculo estriado inervado por la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo. Una prolongación de fibras de este músculo a lo largo de la superficie externa del conducto anal forma el componente externo lateral del músculo longitudinal del ano. Fig., 14 y 18.
Fig. 18  Fig.19
   El asa intermedia es la porción mas superficial del esfínter externo  arrastra en dirección contraria al asa superior. El asa intermedia empieza en el cóccix como un tendón fibroso y después se convierte en un fascículo muscular plano que rodea al segmento medio del conducto anal y va a insertarse en la misma vaina tendinosa en el cóccix, figura 19. El segmento intermedio del esfínter es inervado por la rama perineal del cuarto nervio sacro.
  El asa basal es el esfínter externo subcutáneo, es el componente más pequeño del mecanismo esfineriano externo del ano. Esta asa basal, que se halla debajo de la mucosa anal en el mismo plano que el esfínter interno, rodea el orificio del ano y se inserta en la piel perineal cerca de la línea media, y pasa hacia atrás con una inclinación hacia arriba, para rodear la parte inferior del conducto anal fig., 19.
  Este concepto de la anatomía del esfínter anal externo destaca el papel del elevador del ano como mecanismo auxiliar de la defecación y del control fecal. Desde el punto de vista funcional, el elevador del ano cumple una función importante en el control  ano rectal (pubococcigeo – rafe central). El rafe se extiende desde el cóccix hasta el ángulo rectal e incorpora las fibras de cada músculo pubococcigeo donde se entrecruzan en el centro del diafragma pelviano y continúan hasta la pared pelviana contra lateral. Los músculos pubococcigeos comprenden un segmento transverso (placa elevadora) y una extensión longitudinal (cincha suspensoria anal) que cumplen funciones especificas en la entrada y expulsión de contenido gaseoso y fecal por el conducto anal.
  La vascularizacion del conducto anal, es realizada por la arteria mesentérica inferior, mediante su rama rectal (hemorroidal) superior, que desciende detrás del recto, en la que se bifurca para irrigar al recto y la porción mas alta del conducto anal.
  Las arterias réctales medias  que emergen de la arteria iliaca interna y entran en la porción mas baja del recto por la región antero lateral, al nivel del músculo elevador del ano. Estas ramas se anastomosan con ramas de la arteria rectal superior.
  Las arterias réctales inferiores, salen a cada lado de la arteria pudenda interna, y cruzan a cada lado de la fosa isquiorrectal para regar los músculos del esfínter anal.
- Mecanismo del Esfínter Anal..(18-19) 
  El mecanismo esfinteriano ano rectal, tiene como función la retención del contenido intestinal, hasta el momento socialmente aceptado en que  deberá facilitar su evacuación, mediante un acto voluntario.
  Durante la contracción voluntaria del esfínter las tres asas se contraen en dirección a su origen. Las asas superior y de la base inervadas por la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo, llevan la pared posterior del ano hacia delante, en tanto que el asa intermedia, inervada por el cuarto nervio sacro lleva el conducto anal hacia atrás. Por lo tanto cada asa es un esfínter separado y se complementa con las otras para conservar la continencia completa. Fig., 19.  
  La continencia anal es un mecanismo complejo que depende, de la combinación de diversos factores  como cierre del esfínter anal, adecuada capacidad y compliance del recto, sensación ano rectal indemne y control conciente.  Los esfínteres externos, en especial el pubiorrectal desempeñan un papel muy importante en la continencia normal figura 19.
  La contracción del músculo pubiorrectal conserva el ángulo  ano rectal (80-90º), que es de gran importancia durante el estrés para la continencia normal. De igual importancia es el mecanismo automático. El esfínter interno, potente músculo, esta en continuo estado tónico y es el causante del cierre del conducto anal en reposo. Hay un arco reflejo  iniciado en los receptores propioceptivos de los músculos del diafragma pelviano (Estiramiento). La actividad refleja, diferencia al elevador del ano y músculos del esfínter externo, de los demás músculos esqueléticos, pues su actividad es continua incluso en reposo. Estos músculos responderán al aumento de la respuesta intra abdominal al estrés. La presión intra abdominal también ejerce fuerza de un lado a otro a nivel del diafragma pelviano, para ayudar a conservarlo cerrado. El conducto anal es una hendidura antero posterior, y la presión intra abdominal lo comprime en modo similar a una válvula. El ángulo derecho entre el recto inferior y el conducto anal crea un mecanismo de válvula figura 20. El aumento de la presión intraabdominal forzara a la pared rectal anterior contra el conducto anal y ocluirá la luz. Cuanto mayor fuerza abdominal haya, mas seguro será el efecto oclusivo.
 Durante la defecación en la posición cedente o de cuclillas,  se eleva la presión intrarrectal, lo cual produce la relajación inmediata del esfínter interno, mecanismo que causa la relajación de los músculos del esfínter externo del ano. Para abrir esta válvula se endereza el ángulo entre el recto y el conducto anal lo que facilita el vaciamiento del recto. La maniobra de valsalva crea una presión intra abdominal muy alta que inhibe los músculos del diafragma pelviano, así como los músculos del esfínter externo. El diafragma pelviano desciende y permite el paso del bolo fecal figura 21. 
Fig., 20 ay b 
Fig.21

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