domingo, 1 de mayo de 2011

Manejo del dolor en la histeroscopía

Alivio del dolor para la histeroscopia ambulatoria
Autores
Gaity Ahmad, Helena O'Flynn, Shatha Attarbashi, James MN Duffy, Andrew Watson
Cómo citar la revisión: Ahmad G, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy J, Watson A. Alivio del dolor para la histeroscopia ambulatoria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 11. Art. No.: CD007710. DOI: 10.1002/14651858.CD007710
Versión reducida de la revisión. Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ
Resumen
Antecedentes

La histeroscopia se realiza cada vez más en un ámbito de pacientes ambulatorias.El motivo principal del fracaso es el dolor. No hay consenso sobre el uso habitual de analgesia durante la histeroscopia.
Objetivos

El objetivo del estudio fue comparar la efectividad de diferentes tipos de intervenciones farmacológicas para el alivio del dolor en pacientes a las que se les realiza una histeroscopia.
Estrategia de búsqueda

Una búsqueda en las bases de datos de literatura médica, incluyendo PubMed, EMBASE, PsycINFO y CINHAL (hasta febrero 2010).
Criterios de selección

Se analizaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron intervenciones farmacológicas para el alivio del dolor durante la histeroscopia.
Obtención y análisis de los datos

Los resultados para cada estudio se expresaron como una diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza del 95% y se combinaron para el metanálisis con el programa informático RevMan 5.
Resultados principales

Se identificaron 24 ECA que incorporaron 3155 participantes y se incluyeron 15 estudios en el metanálisis.

El metanálisis (nueve ECA, 1296 participantes) mostró una reducción significativa en la puntuación media de dolor para el uso de anestésicos locales durante el procedimiento en comparación con placebo (DME -0,45; IC del 95%: -0,73 a -0,17; I2 = 82%).

El metanálisis (cuatro ECA, 454 participantes) demostró una reducción significativa en la puntuación media de dolor para el uso de anestésicos locales en los 30 minutos posteriores al procedimiento en comparación con placebo (DME -0,51; IC del 95%: -0,81 a -0,21; I2 = 54%).

No hubo una reducción significativa en la puntuación media del dolor con el uso de los AINE o los analgésicos opiáceos en comparación con placebo durante o a los 30 minutos posteriores al procedimiento.

No hubo una reducción significativa en la puntuación media de dolor con el uso de los anestésicos locales, los AINE ni los analgésicos opiáceos en comparación con placebo después de más de 30 minutos del procedimiento.

No hubo diferencias significativas entre el número de incidentes de fracaso para completar el procedimiento debido a estenosis cervical entre los grupos intervención y control (OR 1,31; IC del 95%: 0,66 a 2,59; (6 ECA, 805 participantes).

Hubo significativamente menos incidentes de fracaso para completar el procedimiento debido a dolor en el grupo de intervención comparado con el grupo control (OR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,69; dos estudios,330 participantes).

El metanálisis no demostró diferencias significativas entre los grupos intervención y placebo con respecto a los efectos adversos.
Conclusiones de los autores

Hubo una reducción significativa en la puntuación media de dolor con el uso de analgesia durante y a los 30 minutos posteriores a la histeroscopia en pacientes ambulatorias.
Resumen en términos sencillos
Alivio del dolor para la histeroscopia en pacientes ambulatorias

La histeroscopia es una prueba de diagnóstico realizada con frecuencia para determinar la causa de la hemorragia uterina anormal. La histeroscopia incluye la inyección de líquido o gas a través del cuello uterino (cuello de la matriz) en el útero (matriz), lo que permite la visualización del canal cervical y la cavidad uterina con un histeroscopio (cámara telescópica pequeña). Este procedimiento puede ser doloroso. El objetivo de esta revisión es determinar qué fármaco, si existe alguno, se debe utilizar para aliviar el dolor durante la histeroscopia en pacientes ambulatorias. El análisis de 13 estudios que investigaron 1881 mujeres encontró pruebas de beneficio para el alivio del dolor con el uso de analgesia durante o a los 30 minutos después del procedimiento, especialmente en mujeres posmenopáusicas.

Se deben realizar ensayos adicionales de buena calidad y con un poder estadístico adecuado para proporcionar los datos necesarios para calcular la eficacia de los analgésicos orales, la vía óptima de administración y la dosis de los anestésicos locales a utilizar.
Antecedentes
Descripción de la condición

La histeroscopia es un procedimiento de diagnóstico ginecológico que le permite al médico visualizar la cavidad uterina y tomar las biopsias de endometrio que sean necesarias. Como es una de las investigaciones principales para la hemorragia uterina anormal, la histeroscopia tiene una función integral en la identificación de anomalías estructurales del endometrio (NICE guidelines 2007). Con un mayor énfasis en la ginecología ambulatoria, se ha recomendado un cambio hacia la realización de la histeroscopia en ámbitos ambulatorios o de "consultorios" debido a los beneficios de salud y económicos significativos. El procedimiento en los consultorios se realiza sin el uso de anestesia general; no requiere de un quirófano y se utiliza un consultorio común para realizar exámenes físicos. La realización de este procedimiento en un ámbito de consultorio tiene muchos beneficios para los prestadores de atención sanitaria y las pacientes, que incluyen la reducción de las tasas de complicación, un tiempo de recuperación más corto y una reducción de los costos (Fothergill 2008; Kremer 2000).

El instrumento, que puede ser rígido o flexible, se pasa a través del cuello uterino y se introduce en el útero. Para expandir el útero se utiliza un medio de distensión generalmente salino. Luego el histeroscopio transmite las imágenes del endometrio y se pueden obtener biopsias del endometrio según sea necesario. Aunque es un procedimiento seguro, los estudios de aceptabilidad de la histeroscopia en pacientes ambulatorias han mostrado diversas tasas de finalización que varían entre el 77% y el 97,2% (Agostini 2003; Critchley 2004; De Iaco 2000; De Jong 1990). Nagele 1997 informó que un número cada vez mayor de histeroscopias de diagnóstico se realizan en ámbitos ambulatorios, pero el dolor fue la causa más frecuente de fracaso para completar la investigación (Critchley 2004; Jivraj 2004; Nagele 1997; Paschopoulos 1997). En un estudio sobre la aceptabilidad y el dolor de la histeroscopia realizada en el consultorio, De Iaco 2000 observó que este procedimiento es doloroso incluso cuando lo realiza un cirujano experimentado mediante una técnica no traumática. El dolor presentado puede tener una repercusión negativa sobre la capacidad de la paciente de cooperar plenamente con el procedimiento y por lo tanto, limitar la utilidad y finalización del procedimiento, así como la voluntad de la mujer de realizarse otros procedimientos similares.

No hay un consenso claro en la bibliografía sobre el método óptimo de alivio del dolor durante la histeroscopia (Yang 2002). Se ha recomendado no utilizar analgesia, utilizar analgesia oral (analgésicos no opiáceos y opiáceos) y usar analgésicos tópicos. Con la amplia posibilidad de su uso en ámbitos de atención primaria, sería ventajoso un consenso sobre el método más eficaz y seguro de alivio del dolor para la histeroscopia en pacientes ambulatorias. Por lo tanto, el objetivo del metanálisis fue comparar la efectividad y la seguridad de diferentes tipos de intervenciones farmacológicas para el alivio del dolor en pacientes sometidas a histeroscopia de forma ambulatoria.

Hay varias causas del dolor durante y después de la histeroscopia. Durante la histeroscopia la primera causa de dolor generalmente es la manipulación cervical. El cuello uterino a menudo se pinza con un instrumento como un tenáculo, y se puede canular y dilatar para permitir que el histeroscopio pase a través de él. Los estímulos dolorosos del cuello uterino y de la vagina son conducidos por las fibras aferentes viscerales hasta los ganglios espinales S2 a S4 a través de los nervios esplácnicos pudendos y pelvianos, junto con las fibras parasimpáticas (Moore 2006). Después de la manipulación cervical, la canulación y la dilatación, la distensión del útero durante la histeroscopia también puede causar dolor. Durante la histerosalpingografía (HSG), el dolor alcanza el máximo a partir del momento de la instilación de los medios de contraste hasta cinco minutos después del procedimiento; el dolor comienza a disminuir rápidamente entre cinco y diez minutos después del procedimiento y a los 30 minutos la mayoría de las pacientes lo clasifican como un "malestar" (Owens 1985). El dolor de las estructuras intraperitoneales como el cuerpo uterino, es conducido por las fibras aferentes viscerales con las fibras simpáticas a través de los nervios hipogástricos hasta los ganglios espinales T12 a L2 (Moore 2006). La destrucción del endometrio y la biopsia del endometrio pueden causar dolor adicional ya que pueden inducir la contracción uterina (Zupi 1995). También puede haber dolor retardado adicional causado por la descarga de prostaglandinas debido a la manipulación cervical, así como a la distensión del útero.
Descripción de la intervención

Numerosos estudios han informado resultados variables en cuanto a la efectividad de diferentes intervenciones farmacológicas para el alivio del dolor durante la histeroscopia. Se ha recomendado no utilizar analgesia; utilizar analgesia oral e intravenosa, analgésicos no opiáceos, por ejemplo fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o paracetamol (Mercorio 2002; Nagele 1997), y opiáceos (Floris 2007; Hui 2006; Lin 2005); analgésicos tópicos, intrauterinos, paracervicales y transcervicales (Lau 1999; Lau 2000; Mercorio 2002), así como aerosol (Soriano 2000), gel (Wong 2000) y crema (Zullo 1999). Otros métodos incluyen bloqueo uterosacro (Finikiotis 1992).
De qué manera podría funcionar la intervención

Las diversas intervenciones pueden funcionar al bloquear las vías del dolor descritas anteriormente.
Por qué es importante realizar esta revisión

No hay consenso en la bibliografía en cuanto al método óptimo de alivio del dolor durante la histeroscopia. Una búsqueda en las guías nacionales e internacionales publicadas no logró encontrar orientación sobre el uso habitual de analgesia durante la histeroscopia en pacientes ambulatorias. Un estudio reciente informó una variación amplia en la práctica clínica en el Reino Unido en cuanto al uso de la analgesia para la HSG. Es probable que esta variación se repita en otros procedimientos de ginecología realizados en consultorios (Duffy 2008). Esta variación en la práctica continuará ante la falta de orientación clara y si no se logra la provisión óptima de analgesia para la histeroscopia en pacientes ambulatorias.
Objetivos

Comparar la efectividad y la seguridad de diferentes tipos de intervenciones farmacológicas para el alivio del dolor en las pacientes a las que se les realiza histeroscopia de diagnóstico.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparen cualquier tipo de intervención farmacológica para el alivio del dolor durante la histeroscopia en pacientes ambulatorias con otro tipo de intervención farmacológica, placebo o ningún tratamiento.
Tipos de participantes

Mujeres adultas atendidas para una histeroscopia como pacientes ambulatorias.
Tipos de intervenciones

1. Analgésicos (tópicos u orales) versus placebo o ningún tratamiento

Opiáceos versus placebo o ningún tratamiento

Anestésicos locales versus placebo o ningún tratamiento

AINE versus placebo o ningún tratamiento

Paracetamol o similar versus placebo o ningún tratamiento

Sedación intravenosa versus placebo o ningún tratamiento

2. Analgésicos versus otros analgésicos

Opiáceos versus paracetamol

Opiáceos versus anestésicos locales

Opiáceos versus AINE

Anestésicos locales versus AINE

AINE versus paracetamol

Paracetamol versus anestésicos locales

Cualquier analgésico versus cualquier otro analgésico

Se realizó un análisis de subgrupo según la vía de administración. Las dosis y las vías utilizadas en los estudios se muestran en la Tabla adicional 2.

Nota: éste es un cambio en el protocolo publicado en el ítem 1, para separar la anestesia local de los AINE. También hubo algunos cambios leves en la redacción.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales

Puntuación de dolor durante el procedimiento (escala de dolor validada).

Puntuación de dolor después del procedimiento (escala de dolor validada):

- durante los primeros 30 minutos después del procedimiento,

- más de 30 minutos después del procedimiento.
Medidas de resultado secundarias

Tasa de finalización del procedimiento.

Efectos adversos y complicaciones: náuseas, vómitos, constipación, somnolencia, depresión respiratoria, hipotensión, reacción alérgica e infección.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.
Resumen de los resultados principales

El metanálisis mostró un efecto beneficioso de los anestésicos locales versus placebo o ningún tratamiento durante y a los 30 minutos después de la histeroscopia. Sin embargo, no hubo pruebas de beneficio para el uso de anestésicos locales o analgésicos orales sobre placebo o ningún tratamiento para el alivio del dolor más de 30 minutos después de la histeroscopia. No hubo pruebas suficientes para el uso de analgésicos orales, opiáceos y AINE para el alivio del dolor durante la histeroscopia. El uso de sedación intravenosa en comparación con bloqueo paracervical demostró una reducción significativa en la puntuación media de dolor más de 30 minutos después del procedimiento, pero no durante o a los 30 minutos después del procedimiento.

El metanálisis demostró significativamente menos fracasos para completar el procedimiento debido al dolor en el grupo de intervención (anestésico local) comparado con el grupo control; sin embargo, no hubo pruebas de menos incidentes de fracaso para completar el procedimiento debido a estenosis cervical.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Medición del dolor

La medición del dolor es predominantemente subjetiva y depende de variables independientes como la experiencia previa del procedimiento y el nivel de ansiedad, la mayoría de los cuales no se informan en los estudios (De Iaco 2000).

Se han creado varias escalas validadas diferentes para el autoinforme exacto del dolor, a menudo escalas analógicas visuales. Una escala analógica visual (EAV) es un instrumento de medición que varía a través de valores continuos, ya que el dolor no se puede medir fácilmente de forma directa. Las medidas de dolor tienen una sensibilidad y especificidad variables según la complejidad de la tarea de clasificación para la medida, el número de niveles de intensidad del dolor evaluados por la medida, la dimensión del dolor evaluado (por ejemplo intensidad del dolor versus alivio del dolor) y el número de clasificaciones individuales (por ejemplo una clasificación única versus una puntuación compuesta) utilizado para crear la medida (Jensen 2002). En los estudios incluidos dentro de la revisión, se utilizaron varias escalas validadas para la medición del dolor, lo que puede influir en la exactitud del resultado porque la complejidad de la tarea de clasificación para la medida puede influir sobre la sensibilidad y la especificidad (Jensen 2002).

Como se ha demostrado a través de todos los estudios incluidos dentro de la revisión que el dolor presentado durante la histeroscopia es leve a moderado, la importancia clínica de una intervención es difícil de interpretar. Sin embargo, los resultados se han trasladado a una EAV utilizada con frecuencia.
Informe selectivo de resultados

La limitación principal de la revisión y la interpretación de los resultados es la presencia de informe selectivo de resultados. Nueve de los 24 estudios incluidos en la revisión no se pudieron incluir en el metanálisis debido a las limitaciones en la presentación y conversión de los datos. Siete de esos estudios no informaron mejorías en las puntuaciones medias de dolor con el uso de analgésicos. Los datos continuos que registraron las puntuaciones medias de dolor se transformaron a datos dicotómicos en dos estudios y no hubo oportunidad de interpretar los datos como puntuaciones medias de dolor (Broadbent 1992; Finikiotis G 1992). Clark 1996 utilizó una escala descriptiva de 4 puntos y convirtió los datos en dos resultados. Stigliano 1997 utilizó una escala descriptiva de 4 puntos. Los datos se presentaron de forma gráfica en cuatro estudios y no se pudieron interpretar con exactitud como puntuaciones medias de dolor (Makris 2001; Mercorio 2002; Nagele 1997; Zupi 1995). Kabli 2008 presentó los resultados como puntuaciones medianas de dolor, que no fue posible transformar en puntuaciones medias de dolor. Todos los estudios incluidos dentro de la revisión informaron los datos obtenidos en todos los puntos temporales señalados. La correspondencia con los autores no reveló información con respecto a datos adicionales.

Se han demostrado elementos de subinforme, especialmente donde no se han declarado los valores específicos de p ni las desviaciones estándar. La representación gráfica de los datos sin valores numéricos también se puede considerar una forma de subinforme. Este informe de resultado selectivo, predominantemente en forma de subinforme dentro de la revisión, se debe considerar cuando se interpreten los resultados.
Calidad de la evidencia

El alivio efectivo del dolor a partir de la anestesia local depende de diversos factores que incluyen la vía de administración, la concentración y la clasificación del fármaco, así como el intervalo suficiente entre la administración del analgésico y el comienzo del procedimiento, y estos factores difirieron entre los estudios.

Diversos métodos de administración de la anestesia local se han investigado y se ha encontrado que son efectivos, entre los que se incluyen el bloqueo paracervical, la anestesia intracervical, la anestesia intrauterina y la anestesia tópica en forma de gel y de aerosol. Esta revisión no pudo establecer el método más efectivo de administración del anestésico local, como se demostró mediante el análisis de subgrupos.
Intervalo entre la administración y el comienzo del procedimiento

Los cinco ECA (Cicinelli 1998; Guida 2003; Lau 1999; Sharma 2009; Vercellini 1994) que utilizaron el bloqueo paracervical como una intervención para el alivio del dolor durante la histeroscopia informaron diferentes intervalos entre la administración de la anestesia y el comienzo del procedimiento. En el único ECA que mostró un efecto beneficioso significativo (Cicinelli 1998), los autores permitieron diez minutos entre la administración del fármaco y el comienzo del procedimiento. Aunque se utilizó una concentración mayor del fármaco (mepivicaína) hubo diferencias con los otros dos estudios, que no lograron mostrar beneficios con el uso de menores concentraciones e intervalos más cortos. Los estudios (Cicinelli 1998; Giorda 2000) que apoyaron el uso de anestesia paracervical se limitaron a mujeres posmenopáusicas. Este grupo tiende a presentar una mayor incidencia de atrofia cervical y estenosis y puede presentar más dolor durante el procedimiento, lo que demuestra un mayor contraste entre el placebo y los subgrupos con anestesia.

Las terminaciones nerviosas profundas en el miometrio, el estroma cervical y el peritoneo visceral pueden estar insuficientemente bloqueadas cinco minutos después de la administración; lo anterior puede explicar el efecto beneficioso encontrado en los estudios que permiten un intervalo más largo entre la administración del anestésico y el comienzo del procedimiento (Owens 1985). Dos estudios (Lau 1999; Vercellini 1994) incluidos en el metanálisis indican que el bloqueo paracervical puede disminuir el dolor causado por la manipulación cervical, pero es posible que no afecte el dolor debido a la distensión uterina.
Vía de administración

El análisis de subgrupos no logró demostrar una vía óptima de administración de los anestésicos locales para el alivio del dolor durante y después de la histeroscopia.

Las diferentes dosis utilizadas entre los estudios que investigaron el uso de anestésicos locales se esbozan en la Tabla 2.

La dilatación del cuello uterino y la distensión uterina influyen en el dolor durante la histeroscopia. La inervación del nervio sensorial al útero se deriva de dos vías; el plexo de Frankenhauser (parasimpático S2 a S4) inerva el cuello uterino y la parte inferior del útero, mientras que el fondo uterino recibe inervación del nervio simpático a través del ligamento infundibulo-pelviano del plexo ovárico. Lau 2000 señaló que la anestesia paracervical bloquea el dolor que surge del cuello uterino y no logra bloquear el dolor que surge de la distensión uterina (Lau 2000). Anatómicamente, la inervación sensorial de los órganos pelvianos proviene del plexo hipogástrico superior o del nervio presacro, los nervios pelvianos y del plexo ovárico. Las fibras sensoriales de la parte superior de la vagina, el útero, la porción proximal de las trompas, la vejiga, la uretra y el recto pasan a través del tejido paracervical y por dentro de los pliegues uterosacros, y se encuentran a nivel de los nervios hipogástricos y pelvianos. Por lo tanto, según las observaciones anatómicas anteriores, el bloqueo paracervical debe bloquear el dolor no sólo cervical sino uterino (Bonica 1990; Rapkin 1990). Esto confirma los resultados positivos observados por Cicinelli 1998.

La imposibilidad de los tres ECA (Cicinelli 1997; Lau 2000; Zupi 1995) de demostrar un efecto beneficioso del uso del anestésico local intrauterino se puede atribuir al entrecruzamiento de las fibras sensoriales ubicadas en los tejidos paracervicales y los ligamentos uterosacros, por lo que no son capaces de inhibir el dolor cervical. Sin embargo, esta hipótesis no logra explicar los resultados de un ECA que encontró un efecto beneficioso con el uso de anestésico intrauterino (Costello 1998).

Los aerosoles, geles y cremas de lidocaína proporcionan anestesia a los receptores superficiales del dolor, con ventajas como la aplicación indolora y una reducción en la tasa de infección en comparación con los bloqueos anestésicos (Soriano 2000). Se encontró que el aerosol de lidocaína fue beneficioso en comparación con el gel de lidocaína. Sin embargo, la histeroscopia se realizó inmediatamente después de la aplicación del gel (Wong AYK 2000). Es posible que lo anterior no haya permitido un tiempo suficiente para el efecto de la anestesia. El uso del aerosol puede permitir la aplicación más consistente bajo un ambiente presurizado en comparación con un gel aplicado con gasa. Stigliano 1997 demostró un alivio del dolor significativo en comparación con aerosol de lidocaína y placebo. Sin embargo, la crema se aplicó diez minutos antes del comienzo del procedimiento y el aerosol se administró inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.
Uso de analgésicos orales

El dolor retardado se puede atribuir a la liberación de las prostaglandinas debido a la manipulación cervical y la distensión uterina; por lo tanto, el uso de un inhibidor de la prostaglandina sintetasa parecería una intervención lógica para el alivio del dolor después del procedimiento en lugar de durante el procedimiento, como demostraron Nagele 1997 y Mercorio 2002.

Las concentraciones medias máximas de 3,8 µmol/l en plasma se logran después de 20 a 60 minutos de la ingestión de un comprimido de 50 mg de diclofenaco (New Zealand Medicines Safety Authority 2007). Un AINE administrado dos horas antes de la histeroscopia tendrá su efecto analgésico máximo antes de la finalización del procedimiento, por lo que tendrá un efecto subóptimo sobre el dolor retardado. El intervalo inconsistente entre la administración (una a dos horas) y el comienzo del procedimiento en Tam 2001 puede haber influido en este resultado inconsistente.

Aunque la buprenorfina es un opiáceo 35 veces más potente que la morfina, no se observaron beneficios cuando se comparó con placebo en el único ECA identificado (Lin 2005). Un efecto no significativo en el alivio del dolor se puede deber a que el opiáceo se administró 40 minutos antes del procedimiento, cuando el alivio máximo del dolor debido a este fármaco parece ocurrir entre una y dos horas después de la administración sublingual de buprenorfina (Dobkin 1977). Una alta incidencia de náuseas y somnolencia limita su uso en ámbitos ambulatorios.

Sharma 2009 demostró una reducción significativa del dolor durante y después del procedimiento con el uso de clorhidrato de drotaverina y ácido mefenámico en comparación con bloqueo paracervical y sedación intravenosa. El ácido mefenámico es un fármaco antiinflamatorio no esteroide que actúa como un inhibidor potente de la síntesis de prostaglandina y tiene una concentración máxima en plasma entre dos y cuatro horas después de la administración (Foye 2007). El clorhidrato de drotaverina es un agente antiespasmódico e inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa, con una concentración máxima en plasma a la hora (Blasko 1998); el cual puede contribuir al efecto analgésico combinado durante y después de la histeroscopia. Sin embargo, se ha demostrado una amplia variación en la biodisponibilidad del clorhidrato de drotaverina después de la administración oral, por lo que la respuesta individual puede ser variable (Bolaji 1996).
Sedación intravenosa

No se encontraron estudios que examinaran el uso de sedación intravenosa en comparación con placebo o control. Los dos estudios (Guida 2003; Sharma 2009) que compararon el uso de sedantes intravenosos con analgésicos orales y con bloqueo paracervical utilizaron una combinación de atropina, fentanil y midazolam intravenosos o diazepam intravenoso. El diazepam y el midazolam son derivados benzodiazepínicos que mejoran la actividad del neurotransmisor GABA y tienen efectos depresores sobre el SNC. Estos fármacos son útiles en ámbitos ambulatorios, especialmente en los pacientes con ansiedad. Sin embargo, su administración requiere supervisión médica y anestésica para el mantenimiento de la vía respiratoria.
Medidas de resultado secundarias

Los efectos adversos se subagruparon en tres categorías de reacciones vasovagales, dolor no pelviano y reacciones alérgicas. El metanálisis no demostró diferencias significativas entre los grupos de analgésico y placebo. Los criterios utilizados para definir una reacción vasovagal variaron entre los ECA, lo que puede haber introducido sesgo en la exactitud e interpretación de los resultados.

Los motivos del fracaso para completar el procedimiento se subagruparon en estenosis cervical o dolor. Seis ECA informaron fracaso para completar el procedimiento debido a estenosis cervical (Costello 1998; Esteve 2002; Giorda 2000; Lau 1999; Soriano 2000; Vercellini 1994). La estenosis cervical es predominantemente un problema en mujeres posmenopáusicas (Giorda 2000). Giorda 2000 sólo reclutó mujeres posmenopáusicas y encontró una mayor incidencia de estenosis cervical en los brazos intervención y placebo en comparación con otros estudios, aunque los resultados todavía fueron no significativos.

Dos ECA informaron fracaso para completar el procedimiento debido a dolor (Giorda 2000; Lau 2000). El metanálisis demostró una incidencia significativamente menor de fracaso para completar el procedimiento en el grupo de intervención que en el grupo control. Este efecto se debió principalmente al estudio Giorda 2000, que utilizó un histeroscopio de 5 mm en mujeres posmenopáusicas en las que predomina la estenosis cervical y con frecuencia se requiere dilatación cervical (Giorda 2000).
Sesgos potenciales en el proceso de revisión

De los estudios identificados como elegibles para la revisión, nueve estudios se excluyeron del metanálisis porque no fue posible obtener datos apropiados a partir de los autores; lo anterior puede haber introducido un elemento de sesgo de informe selectivo. Cuatro ECA incluidos en la revisión pero no incluidos en el metanálisis demostraron resultados no significativos con el uso de anestésicos locales (Broadbent 1992; Clark 1996; Makris 2001; Zupi 1995). Todos estos estudios demostraron un elemento de sesgo de informe y se reconoce que su inclusión en el metanálisis pudiera influir en los resultados. Dentro del metanálisis se agruparon todos los estudios que investigaron anestésicos locales. Sin embargo, la vía de administración, el fármaco, la concentración, la dosis y el intervalo entre la administración y el comienzo del procedimiento difirió entre cada estudio, lo que puede introducir heterogeneidad y sesgo en los resultados.
Coadministración

Un estudio incluido en la revisión incluyó una cointervención; a todas las pacientes se les instruyó que tomaran dos comprimidos de naproxeno (275 mg) antes del procedimiento (Costello 1998). En este estudio la histeroscopia se interrumpió en dos participantes debido al dolor; en ambos casos se rompió el código de asignación al azar. Un estudio administró además un bloqueo intracervical con lidocaína en las pacientes que requerían dilatación cervical (Clark 1996). Nagele y cols. coadministraron 10 ml de lidocaína al 1% de forma intracervical en las pacientes en las que el procedimiento fue incómodo (Nagele 1997).

No hubo diferencias significativas en cualquiera de los estudios para el uso de cointervenciones entre los grupos placebo y control. Sin embargo, no se ajustó por las diferencias iniciales entre los grupos.

Un estudio administró una cantidad variable de anestésico local (3 a 9 mg de mepivicaína), lo que puede sesgar la interpretación exacta de la estimación de la efectividad (Makris 2001). Sin embargo, la reducción de las puntuaciones de dolor en el grupo de intervención no fue significativa a pesar de la dosis variable de mepivicaína en el brazo de tratamiento del estudio. No se proporcionó información con respecto a la variabilidad de las dosis entre las participantes.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Una revisión sistemática reciente que analizó el uso de anestesia local en la histeroscopia en pacientes ambulatorias concluyó que la inyección anestésica paracervical local es superior a otros métodos de anestesia local. Sin embargo, esta revisión no incluyó estudios que analizaran la analgesia oral como un método de alivio del dolor y no incluyó estudios que proporcionaran datos en formas diferentes de las puntuaciones medias de dolor. Los datos no se trasladaron a una escala utilizada de forma habitual (Cooper 2010).

En otra revisión el metanálisis mostró un efecto beneficioso del uso de los anestésicos locales para la histeroscopia, pero no para la histerosalpingografía (HSG). Este efecto se puede deber al hecho de que se identificaron más ECA que investigaron la función de los anestésicos locales en la histeroscopia. Además, hay pruebas que indican que la mayor presión intrauterina que se requiere en la HSG provoca que el procedimiento sea más doloroso que la histeroscopia. La mediana de la presión de perfusión intrauterina que producirá el paso del contraste de las trompas de Falopio a la cavidad peritoneal es 100 mmHg y este paso no ocurrirá con presiones menores de 70 mmHg. Lo anterior se compara con la histeroscopia, donde las presiones de hasta 40 mmHg se consideran adecuadas para distender el útero (Baker 1995; Baker 1998). Son muy esperados los resultados de una revisión en curso sobre el alivio del dolor durante la inserción de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (Grimes 2006).
Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

El metanálisis demuestra una reducción significativa en la puntuación media de dolor con el uso de anestésico local en comparación con placebo o ningún tratamiento durante y a los 30 minutos después de la histeroscopia. Sin embargo, la significación clínica de los resultados es limitada ya que la reducción en las puntuaciones medias de dolor es pequeña.

El análisis de subgrupos ha demostrado una reducción adicional en las puntuaciones medias de dolor durante y a los 30 minutos después de la histeroscopia en las mujeres posmenopáusicas.
Implicaciones para la investigación

Se deben realizar ensayos adicionales de buena calidad y con un poder estadístico adecuado que proporcionen los datos necesarios para calcular la eficacia de los analgésicos orales y la vía óptima de administración y la dosis de los anestésicos locales. Es necesaria la estandarización dentro de los ensayos con respecto al tipo de histeroscopio utilizado, la distensión media, la técnica de histeroscopia y las poblaciones estudiadas.

Carátula


Autores
Gaity Ahmad2, Helena O'Flynn3, Shatha Attarbashi4, James MN Duffy5, Andrew Watson1
Filiación
1Tameside General Hospital, Tameside & Glossop Acute Services NHS Trust , Fountain Street , Ashton-Under-Lyme , UK , OL6 9RW
2Pennine Acute NHS Trust, Obstetrics & Gynaecology , Manchester , UK
3Universty Hospital of South Manchester, , NHS Foundation Trust , Manchester , UK
4Tameside General Hospital, Obstetricis and Gynaecology , Ashton Under Lyne , UK , OL69RW
5Guy's and St Thomas' Hospital, , Westiminster Bridge Road , London , UK , SE1 7EH
Información de contacto
Andrew Watson
Tameside General Hospital, Tameside & Glossop Acute Services NHS Trust , Fountain Street , Ashton-Under-Lyme , UK , OL6 9RW
E-mail: andy.watson@tgh.nhs.uk
Pueden consultar la versión completa en inglés : PULSANDO AQUÍ

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

1 comentario:

  1. Para estos tratamientos y asesoramiento comunicarse con:

    Cel. 1159269799

    atrasomenstrual@yahoo.com.ar

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