lunes, 2 de mayo de 2011

El DIU T de cobre, seguro, eficaz y económico



Es un buen método que tiene mala fama en algunos países. El dispositivo intrauterino (DIU) T de cobre es seguro y reversible, requiere poco esfuerzo por parte de la usuaria una vez que ha sido insertado y ofrece 10 años de prevención contra el embarazo. Sin embargo, en algunos países las clientas de planificación familiar se muestran reacias a usar el DIU, los trabajadores de salud se muestran reacios a proporcionarlo o los programas no tienen los suministros ni el personal capacitado necesarios para ofrecerlo.
Los temores acerca de los efectos secundarios, la preocupación relacionada con las infecciones y la infertilidad, la falta de capacitación técnica para los proveedores y el tiempo y los costos de la prestación de servicios obstaculizan el uso de los DIU en algunos países. El doctor Carlos Huezo, director médico de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) opina: «El DIU es un método muy eficaz y tiene una tasa más baja de complicaciones que los métodos hormonales. Por consiguiente, es lamentable que su uso sea tan bajo en muchos países. Debemos dar a conocer la seguridad y la eficacia del DIU».
Aproximadamente el 13% de las mujeres en edad de procrear usan el DIU en el mundo, lo cual hace que sea el segundo anticonceptivo de uso más generalizado (19% usan esterilización femenina, que es el método principal). Sin embargo, la mayoría de las usuarias del DIU viven en unos cuantos países, especialmente en la China donde vive la quinta parte de la población mundial. Los estudios indican que el DIU T de cobre es casi tan eficaz como la esterilización masculina o femenina, pero a menudo no se le tiene en cuenta como método de anticoncepción. Ello se debe en parte a información errónea de los clientes y los proveedores.
Mitos y rumores
En una encuesta internacional por correo que están realizando la IPPF y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha observado que la información inexacta acerca del DIU constituye una barrera para su uso mundial. El doctor Huezo afirma que los datos preliminares relativos a las preguntas e inquietudes de las clientas revelaron que los rumores eran muy comunes. La encuesta se envió a instituciones nacionales que prestan servicios de planificación familiar en 75 países.
El doctor Huezo declara: «El concepto erróneo más común era que el funcionamiento del DIU consiste en provocar un aborto. También oímos que el DIU produce cáncer. Esta fue una idea bastante común, pero sorprendió a los investigadores. Otra preocupación es que el DIU se sale del útero y puede llegar hasta el corazón o el cerebro».
La IPPF y la OMS están preparando una lista de estos conceptos erróneos para los proveedores y las respuestas que éstos pueden dar a las inquietudes de las clientas. Por ejemplo, no hay pruebas científicas que indiquen que el DIU produzca cáncer. En realidad, las investigaciones indican que los dispositivos hacen reducir el riesgo de cáncer endometrial y cervicouterino. Es cierto que el DIU puede expulsarse por la vagina o que muy rara vez puede perforar el útero durante la inserción, pero no se desplaza del útero a otros órganos. El DIU previene la fecundación. No se entienden plenamente los mecanismos particulares, pero los estudios demuestran que el DIU interrumpe eficazmente el proceso reproductivo antes de la implantación y el embarazo, lo cual indica que no actúa como un abortifaciente.
El doctor Huezo afirma: «Si deseamos hacer aumentar la aceptabilidad del DIU, o de cualquier otro método, es importante proporcionar información y educación a la comunidad, a los clientes y a los posibles clientes. También es muy importante actualizar los conocimientos que tienen los proveedores de servicios, no sólo los que proporcionan directamente (anticoncepción) sino también los que prestan otros servicios de salud reproductiva».
Actualizar la información es importante. Un estudio efectuado en Jamaica reveló que los médicos privados a menudo negaban métodos de planificación familiar y basaban sus decisiones en información obsoleta y no en pruebas científica actuales.1 El 29% de los médicos exigían a sus pacientes que descansaran después de usar un DIU, antes de insertar otro DIU o de usar otro método; y el 11% exigía una prueba de sangre antes de insertar el DIU. Esto no es necesario desde el punto de vista médico.
La información errónea u obsoleta también tiene que ver con inquietudes acerca de la prevención de infecciones. Algunos afiche - Lista de verificación de FHI, relativa al embarazotrabajadores de salud se muestran reacios a recomendar el DIU porque creen erróneamente que éste causa enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), condición grave que puede producir infertilidad o la muerte.
Los riesgos de EPI pueden reducirse mediante exámenes de detección en las clientas que corren un riesgo elevado de enfermedades de transmisión sexual. Las mujeres que corren riesgo de enfermedades de transmisión sexual deben considerar otra opción de anticonceptivos, como los condones. «Si ocurre una infección después de la inserción, quiere decir que tal vez la mujer ya tenía una infección, como gonorrea, en la parte baja y que se introdujo a la parte alta del aparato reproductor», afirma la doctora Irina Yacobson de FHI, quien ha dirigido capacitación en DIU en varios países. Dejar el DIU en su lugar durante el tiempo recomendado también puede ayudar a reducir a un mínimo los riesgos de infección. Los proveedores también deben aplicar procedimientos de inserción estéril y fomentar el uso de condones si las mujeres tienen relaciones sexuales con hombres que pueden estar infectados.
Otra barrera ha sido el requisito de que para insertar el DIU las mujeres estén menstruando, para cerciorarse de que no están embarazadas. FHI ha elaborado una lista de verificación sencilla para ayudar a los proveedores a descartar la posibilidad de embarazo en las mujeres que no están menstruando, y ha enseñado a los proveedores a usarla.
Efectos secundarios
En algunas clientas el miedo a los efectos secundarios del DIU hace que no lo usen, y constituye una de las razones principales por las que éstas dejan de usarlo. Generalmente, las usuarias de este método notifican menos efectos secundarios que las usuarias de métodos hormonales o tradicionales, pero cuando dichos efectos ocurren pueden hacer que las clientas pidan que se les extraiga el DIU.2
El sangrado intermenstrual y el cólico son las quejas más comunes durante los primeros meses de uso del dispositivo. Un estudio realizado por FHI en Tailandia observó que durante los primeros 12 meses de uso, el sangrado intermenstrual y los períodos dolorosos eran los efectos secundarios que más notificaron las usuarias del DIU.3 En Bangladesh, el 40% de las 3.678 usuarias del DIU encuestadas se habían hecho extraer el dispositivo, de las cuales aproximadamente una quinta parte lo habían hecho por problemas menstruales.4 En Nepal, las mujeres creían erróneamente que el mayor sangrado y los cólicos durante los primeros meses de uso del dispositivo eran síntomas de que éste se estaba desplazando del útero y que finalmente llegaría al corazón y lo perforaría.5
Un estudio que FHI llevó a cabo recientemente en América Latina, Asia y África reveló que los factores que contribuían a dejar de usar el DIU de cobre en 321 mujeres eran la expulsión (3,1%) y el sangrado y el dolor (4,5%). Los investigadores también observaron que las mujeres menores de 20 años registraban tasas de expulsión más elevadas que las mujeres de más edad.6
Antes de la inserción del DIU se debe dar asesoramiento a las mujeres acerca de los efectos secundarios y lo que éstos significan. Si ocurren cambios menstruales durante los primeros meses de uso del método, los proveedores deben tranquilizar a la mujer y decirle que estos efectos secundarios son normales y que generalmente disminuirán con el tiempo. No es necesario desde el punto de vista médico extraer el dispositivo a menos que la mujer también tenga fiebre, sensibilidad abdominal o flujo vaginal anormales (que son signos de EPI) o dolor intenso (signo de perforación uterina o expulsión parcial). Los trabajadores de salud también pueden ayudar a las mujeres a manejar esos efectos secundarios recetándoles medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como ibuprofen. Por ejemplo, los médicos pueden recomendar 400 miligramos de ibuprofen cuatro veces al día hasta que el sangrado cese, a las mujeres que tienen dolor y problemas menstruales.
Sin embargo, si la mujer no puede tolerar los efectos secundarios y pide que le extraigan el dispositivo, los proveedores deben complacerla y ofrecerle otro método.
Las investigaciones realizadas por FHI indican que posiblemente los proveedores puedan predecir las extracciones por razones de sangrado o dolor en la visita de seguimiento al cabo de un mes. Los científicos analizaron datos de estudios internacionales y observaron que de 2.625 mujeres 89 se habían hecho extraer el DIU por sangrado o dolor durante el primer año de uso. Las mujeres que no estaban amamantando en el momento de la inserción tenían casi tres veces más probabilidades de pedir la extracción que las que estaban amamantando. Las mujeres que viven en Asia occidental o en el norte de África tenían casi tres veces más probabilidades de pedir la extracción que las usuarias de otros países. Los investigadores concluyeron que varios factores, que podían detectarse en la visita al cabo de un mes, predecían la extracción del DIU. Tales factores son los siguientes: sangrado intermenstrual desde la última menstruación, flujo menstrual excesivo y no estar amamantando o haber dejado de amamantar.7
Barreras económicas
Para los clientes y los programas de planificación familiar el costo de cualquier método siempre es motivo de preocupación. Además del costo del DIU en sí, con frecuencia las clientas tienen que desplazarse grandes distancias para llegar a los consultorios y pagar el transporte, perder un día de trabajo y encontrar a alguien que les cuide los hijos. Los consultorios de planificación familiar deben considerar los costos del tiempo que el personal dedica al asesoramiento, la inserción y las visitas de seguimiento.
Incluso los materiales necesarios para la inserción del DIU pueden ser costosos. Por ejemplo, en un estudio realizado por FHI en Kenia se observó que a algunas clientas que querían que se les insertara el DIU se les pedía que llevaran al consultorio guantes y algodón.8
Es posible que los costos iniciales de la inserción del DIU sean elevados, pero el uso a largo plazo del método hace que éste sea muy eficaz en función de los costos con el tiempo. En un estudio de FHI llevado a cabo en Tailandia se compararon los métodos anticonceptivos tomando como base el número de años-pareja de protección (APP) y se observó que el costo del DIU, incluidas las visitas de seguimiento, era de aproximadamente US $0,86 por APP al cabo de cinco años de uso. Los costos de APP de los implantes subdérmicos y los inyectables fueron US $5,65 y $5 respectivamente.9 Otro estudio ha demostrado similares ahorros en los costos entre las estadounidenses en cinco años.10
Es importante considerar el costo de las visitas de seguimiento. El número recomendado de visitas de seguimiento suele variar de un consultorio a otro, y oscila entre dos y cinco durante los primeros 12 meses después de la inserción. Algunas mujeres regresan sólo porque tienen cita para visitas de seguimiento, no porque estén experimentando problemas. Las visitas de seguimiento demasiado frecuentes pueden hacer que haya demasiada gente en los consultorios y que se desvíen los recursos de personal y financieros y no se dediquen a las mujeres que necesitan atención médica.
Para determinar si las visitas de seguimiento podían reducir los costos de los programas sin poner en peligro la salud de las clientas, FHI analizó las visitas de seguimiento de las usuarias del DIU en nueve países, examinando específicamente las visitas de las mujeres que no tenían síntomas o que tenían síntomas leves pero que requirieron algún tipo de atención médica. En más de 11.000 visitas de seguimiento, menos de 11% de las mujeres requirieron atención (tratamiento para efectos secundarios o extracción del DIU). Menos de 1% de ellas requirieron tratamiento y extracción.11
De las mujeres que tenían síntomas leves o que no tenían ningún síntoma, casi las dos terceras partes afirmaron que probablemente hubieran regresado al consultorio sin que se les hubiera dado cita para una visita de seguimiento (la mayoría de ellas dieron razones personales o dijeron que la razón hubiera sido la posibilidad de embarazo). Las mujeres que tenían síntomas graves o moderados dijeron que hubieran regresado al consultorio con cita o sin ella. Los investigadores concluyeron que los trabajadores de salud dedicaban tiempo atendiendo a usuarias del DIU saludables y satisfechas que realmente no necesitaban servicios médicos.
En Ecuador, FHI y el Population Council exploraron los efectos que tenía reducir el número de visitas de seguimiento de las usuarias del DIU en los costos del programa y la calidad de la atención prestada a las clientas. Los investigadores preguntaron a más de 3.300 nuevas usuarias en los 20 consultorios administrados por el Centro Médico de Planificación Familiar (CEMOPLAF) por qué habían hecho visitas de seguimiento, si había sido para notificar problemas de salud o simplemente porque se les había pedido que regresaran. El CEMOFPLAF requería cuatro visitas durante el primer año de uso.
Al analizar las respuestas, se observó que las visitas de seguimiento de las usuarias del DIU representaban 74% de todas las visitas al consultorio y 64% de todos los costos del consultorio. La mayoría de las clientas acudieron a la primera visita de seguimiento, pero el número de las que acudieron a la segunda, tercera y cuarta citas disminuyó rápidamente. De las mujeres a las que se les diagnosticó problemas médicos, incluida la expulsión y la enfermedad pélvica inflamatoria, las tres cuartas partes afirmaron que hubieran regresado sin cita.12
Como resultado de lo observado, el CEMOPLAF adoptó una nueva política en la que se requería una visita de seguimiento a las usuarias del DIU no antes de que hubieran transcurrido 15 días desde la fecha de la inserción. Así mismo, se animó a las mujeres a que regresaran en cualquier momento que tuvieran algún problema. Aunque el número de inserciones del dispositivo siguió siendo el mismo, el número de visitas de seguimiento durante el primer año disminuyó en 36%. La reducción del número de visitas de seguimiento permitió al personal dedicar tiempo a problemas más urgentes.
-- Barbara Barnett
Referencias
  1. McDonald OP, Hardee K, Bailey W, et al. Quality of care among Jamaican private physicians offering family planning services. Adv Contracept 1995;11(3):245-54.
  2. Cleland J, Ali M. Quality of care and contraceptive continuation. In Ersheng G, Shah I, eds. Progress of Social Science Research on Reproductive Health: Anthology of Treatises of the International Symposium on Social Science Research on Reproductive Health, Shanghai, People's Republic of China, October 11-14, 1994. Beijing: China Population Publishing House, 1997.
  3. Reinprayoon D, Gilmore C, Farr G, et al. Twelve-month comparable multicenter study of the TCu 380A and ML250 intrauterine devices in Bangkok, Thailand. Contraception 1998;58(4):201-6.
  4. Akhter HH, Faisel AJ, Ahmen YH, et al. An IUD study to assess follow-up needed for removal or reinsertion. Summary Bibliography of BIRPERHT Studies. Dhaka: Bangladesh Institute of Research for Promotion of Essential & Reproductive Health and Technologies, 1994.
  5. Nepal Ministry of Health and University Research Corporation. Developing Strategies to Increase IUD Use in Urban Areas, Population Council Operations Research Database Project Summaries. New York: Population Council, 1993.
  6. Rivera R, Chen-Mok M, McMullen S. Analysis of client characteristics that may affect early discontinuation of the TCu-380A IUD Contraception 1999;60(3):155-60.
  7. Stanback J, Grimes D. Can intrauterine device removals for bleeding or pain be predicted at a one-month follow-up visit? Contraception 1998;58(6):357-60.
  8. Stanback J, Omondi-Odhiambo, Omuodo D. Final Report, Why Has IUD Use Slowed in Kenya, Part A, Qualitative Assessment of IUD Service Delivery in Kenya. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995.
  9. Janowitz B, Kanchanasinith K, Auamkul N, et al. Introducing the contraceptive implant in Thailand: impact on method use and costs. Int Fam Plann Perspect 1994;20(4):132-36.
  10. Trussell J, Leveque JA, Koenig JD, et al. The economic value of contraception: a comparison of 15 methods. Am J Public Health 1995;85:494-503.
  11. Janowitz B, Hubacher D, Petrick T, et al. Should the recommended number of IUD visits be reduced? Stud Fam Plann 1994;25(6):362-67.
  12. Foreit J, Bratt J, Foreit K, et al. Cost control, access and quality of care: the impact of IUD revisit norms in Ecuador. J Health Popul Dev Countries 1998;1(2):11-18.

1 comentario:

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