El inicio de la anticoncepción después de un aborto con medicamentos inducido en el primer trimestre

El inicio de la anticoncepción después de un aborto con medicamentos inducido en el primer trimestre Protegiendo la salud de las mujeres Promoviendo el respeto a sus derechos reproductivos 1 Dado que muchas mujeres reanudan su actividad sexual poco después de tener un aborto sin complicaciones, y dado que la fertilidad puede regresar tan pronto como a los 10 días posteriores a la conclusión de un aborto inducido en el primer trimestre,1 es imperativo ofrecer a las mujeres métodos anticonceptivos eficaces cuyo uso puedan iniciar inmediatamente después de un aborto.2 La evidencia respalda el uso de cualquier método anticonceptivo moderno después de un aborto sin complicaciones;3,4 sin embargo, el uso de anticonceptivos después de un aborto con medicamentos es un área poco estudiada. Las siguientes recomendaciones para el uso de anticonceptivos después de un aborto con medicamentos están basadas en las investigaciones disponibles, la experiencia clínica y la documentación de los expertos en el campo, y, donde sea pertinente, en la evidencia para el uso de anticonceptivos después de otros tipos de aborto. Los métodos hormonales, ya sean combinados (estrógeno y progestágeno) o progestina solamente, pueden iniciarse tan pronto como el mismo día de la administración de misoprostol (comúnmente el tercer día del régimen combinado de mifepristona-misoprostol para el aborto con medicamentos). Entre estos métodos se encuentran los anticonceptivos orales,5-7 los métodos inyectables (por ejemplo, acetato de medroxiprogesterona de depósito, o DMPA)4 los implantes4 y el parche anticonceptivo. El anillo vaginal anticonceptivo combinado de estrógeno-progestina puede iniciarse el día después de administrado el misoprostol o, si la mujer aún presenta sangrado abundante ese día, dos o tres días después. Esta recomendación está basada en la experiencia clínica8,9; se ignora si el sangrado prolongado y abundante después del aborto con medicamentos disminuye la eficacia del anillo vaginal. El dispositivo intrauterino (DIU) puede ser insertado en cualquier momento después de concluido el aborto con medicamentos (es decir, después de la expulsión del saco gestacional),8,10 incluso dentro de las 48 horas posteriores a la expulsión.7 La conclusión del aborto con medicamentos puede confirmarse por ecografía, prueba de gonadotropina coriónica humana (hCG) o examen pélvico combinado con la historia de sangrado reportada por la mujer; los métodos de confirmación varían conforme a las directrices de la clínica o del sistema de salud. Si la inserción del DIU se aplaza (por ejemplo, si se planea realizar la inserción en una consulta de control tres semanas después), la mujer debe considerar utilizar métodos de barrera o anticonceptivos hormonales si piensa tener relaciones sexuales mientras tanto. Los métodos de barrera — como los condones, diafragmas y capuchones cervicales; y los espermicidas, incluidas las espumas, jaleas, tabletas o películas— pueden utilizarse tan pronto se reanude la actividad sexual.3 La esterilización femenina puede efectuarse después que la mujer haya tomado la decisión libre e informada de escoger este método permanente.3 La planificación familiar natural –como los métodos basados en el calendario y en el conocimiento del ciclo de la fertilidad– no serán confiables y, por tanto, no deben usarse hasta que se restablezca el patrón menstrual normal.4 Cuando se recomiende o se piense postergar el inicio del método elegido, debe utilizarse otro método provisional (por ejemplo, el condón). Las mujeres que optan por tener un aborto con medicamentos deben tener en cuenta que: • El uso correcto y sistemático del condón masculino o femenino disminuye considerablemente el riesgo de VIH y otras infecciones de transmisión sexual. • La anticoncepción de emergencia puede utilizarse si falla un método anticonceptivo o después de tener relaciones sexuales sin protección. Si es posible, las mujeres pueden recibir una dosis de píldoras anticonceptivas de emergencia, o una receta para adquirirlas, en la eventualidad de que las necesiten en el futuro, así como información sobre su uso correcto, en el momento del aborto con medicamentos. Mejores prácticas con relación al aborto con MedicaMentos Método Métodos hormonales (anticonceptivos orales, inyectables, implantes, parche y anillo vaginal) DIU (de levonorgestrel [LNG] o de cobre [Cu]) Métodos de barrera y espermicidas Esterilización femenina quirúrgica Planificación familiar natural y métodos basados en el calendario inicio post-aM El uso del anillo vaginal puede iniciarse el día después de administrado el misoprostol o, en los casos de sangrado abundante, 2 ó 3 días después. Los otros métodos pueden iniciarse el día de la administración del misoprostol. Después de la expulsión del saco gestacional y de la confirmación de AM completo Al reanudar la actividad sexual Después que la mujer tome una decisión informada Después del retorno del ciclo menstrual normal notas Para el inicio >5 días después del uso de misoprostol: • Se debe utilizar un método de barrera mientras tanto y durante la primera semana del uso del método hormonal, o • Se debe usar otro método hormonal hasta que se establezca el método elegido (p. ej., usar anticonceptivos orales hasta que se establezca un método que dependa del prestador de servicios de salud) Según la experiencia clínica, las inserciones de DIU realizadas poco después de un AM han sido exitosas, aun en presencia de grosor endometrial (estudio en curso). Si se aplaza la inserción, se debe utilizar un método de barrera o un método hormonal mientras tanto. También se pueden utilizar los métodos de barrera si se aplaza el inicio del uso de algún otro método. — Se deben utilizar los métodos de barrera o practicar abstinencia hasta el retorno del ciclo menstrual normal. Momento oportuno para iniciar el uso de anticonceptivos después de un aborto con medicamentos (aM) inducido en el primer trimestre 1. Boyd, E. Forrest Jr. y Emil G. Holmstrom. 1972. Ovulation following therapeutic abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 113(4):469-73. 2. Organización Mundial de la Salud. 1997. Post-abortion family planning: a practical guide for programme managers. Ginebra, OMS. (WHO/RHT/97.20) 3. Organización Mundial de la Salud. 2005. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Tercera edición. Ginebra, OMS. 4. Mittal, Suneeta. 2006. Contraception after medical abortion. Contraception, 74(1):56-60. 5. Tang, Oi Shan, Pei Pei Gao, Linan Cheng, Sharon W.H. Lee y Pak Chung Ho. 1999. A randomized double-blind placebo-controlled study to assess the effect of oral contraceptive pills on the outcome of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human Reproduction, 14(3):722-725. 6. Tang, Oi Shan, Jieshuang Xu, Linan Cheng, Sharon W.H. Lee y Pak Chung Ho. 2002. The effect of contraceptive pills on the measured blood loss in medical termination of pregnancy by mifepristone and misoprostol: a randomized placebo controlled trial. Human Reproduction, 17(1):99-102. 7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2004. The care of women requesting induced abortion. Evidence-Based Clinical Guideline Number 7. London, RCOG. 8. Gemzell-Danielsson, Kristina, MD, PhD. Julio de 2006. Comunicación personal. Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia. 9. Hassoun, Danielle, MD. Julio de 2006. Comunicación personal. Hospital Delafontaine, París. 10. Fiala, Christian, MD, PhD. Julio de 2006. Comunicación personal. Clínica Gynmed, Viena, Austria. referencias bibliográficas agradecimientos Ipas agradece a los siguientes colegas por sus aportes o revisión del presente documento: Christian Fiala, Kristina Gemzell-Danielsson, Danielle Hassoun, Helena von Hertzen, Beth Kruse y Eric Schaff. La publicación y difusión de la presente ficha informativa ha sido posible gracias a una generosa subvención por parte de la Agencia Sueca de Cooperación para el Desarrollo Internacional (Asdi) a Ipas. Ipas P.O. Box 5027 • Chapel Hill, NC 27514 EE.UU. 1.919.967.7052 • ipas@ipas.org